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Le buone pratiche per la salute orale

Salute orale in età evolutiva Progetto Prevenzione Dentale
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SEDE LEGALE
Via Marconi, 23 - 13900 Bilella
Tel. 015-35031 Fax 015-3503545
www.aslbi.piemonte.it
P.I. / Cod. Fisc. 01810260024


DIPARTIMENTO di PREVENZIONE
Via Don Sturzo 20 - 13900 BIELLA

Il Direttore : Dr. Luca SALA
Tel. 015-3503655 Fax. 015-8495222
prevenzione@aslbi.piemonte.it

Progetto ASL di Biella.

"salute orale per l’età evolutiva"

PREMESSA

Le ragioni principali che ci hanno indicato l’opportunità di proporre questo progetto sono dettate in prima battuta dal fatto che l’incidenza di patologie di interesse odontoiatrico, in età pediatrica, nonostante gli indubbi miglioramenti ottenuti in termini di salute generale, permane elevata a livello nazionale, regionale e come ovvio nel territorio della nostra ASL.
A ciò si assomma la situazione di crisi che stiamo vivendo per la quale la prevenzione della salute, specialmente per quelle aree tradizionalmente non garantite dal SSN ma finanziate “out of poket” dalle famiglie, si colloca fra le azioni che per ragione o per forza assumono un’importanza secondaria e quindi facilmente rimandate o peggio, non adeguatamente presidiate. Appare, quindi, chiara la necessità da parte del nostro Dipartimento di Prevenzione, ancor di più dal momento che l’emanazione della DGR 21-5144 del 28/12/2012 ha ricondotto le attività della Direzione integrata della prevenzione all’interno del Dipartimento stesso, di promuovere interventi di promozione della salute orale e di prevenzione delle patologie orali in età evolutiva, che necessitano dell’interazione sinergica di tutte le professionalità coinvolte.

L’Organizzazione Mondiale della Sanità ha posto per quanto riguarda la salute orale due obiettivi da raggiungere per il 2010: il primo prevedeva che a sei anni di età l’80% della popolazione doveva essere esente da carie, il secondo che a dodici anni, l’indice DMFT, numero medio per soggetto di denti otturati, persi per carie o cariati, non doveva essere superiore a 1.

In quest’ottica il Ministero della salute, col Centro di Collaborazione dell’Organizzazione Mondiale della Sanità di Milano per l’Epidemiologia Orale e l’Odontoiatria di Comunità, promuove, attraverso l’elaborazione delle “LINEE GUIDA NAZIONALI PER LA PROMOZIONE DELLA SALUTE ORALE E LA PREVENZIONE DELLE PATOLOGIE ORALI IN ETA’ EVOLUTIVA”, le seguenti attività di prevenzione:


Il Progetto: Salute orale per l’età evolutiva.

Tratto da: LINEE GUIDA NAZIONALI PER LA PROMOZIONE DELLA SALUTE ORALE E LA PREVENZIONE DELLE PATOLOGIE ORALI IN ETA’ EVOLUTIVA.

La patologia cariosa è una malattia infettiva a carattere cronico-degenerativo, trasmissibile, ad eziologia multifattoriale, che interessa i tessuti duri dentali e che porta alla distruzione degli stessi (Featherstone, 2003).
Rappresenta ancora oggi una delle patologie più diffuse nella popolazione generale (Campus et al, 2004; 2007).
Negli ultimi decenni i paesi industrializzati hanno registrato una riduzione della prevalenza della patologia, anche se recenti indagini epidemiologiche a carattere nazionale hanno evidenziato che il problema carie è ancora pressante nei bambini italiani: è emersa, infatti, una prevalenza di circa il 22% di patologia a 4 anni e di circa il 44% a 12 anni (Strohmenger et al., 2006; Campus et al., 2007). In Italia, la quasi totale assenza sul territorio di Servizi Odontoiatrici di Comunità rende ancora più difficile l’attuazione di programmi di prevenzione puntuali ed efficaci.
Secondo il diagramma proposto da Keyes nel 1962, ancora oggi ritenuto valido, sono necessari tre fattori di rischio fondamentali perché si realizzi la carie: flora batterica cariogena, dieta ricca di carboidrati fermentabili e ridotte difese dell’ospite.
Per fattore di rischio si intende “un fattore biologico, ambientale e comportamentale che nel tempo aumenta la probabilità del manifestarsi di una patologia; se rimosso o assente, ne riduce la probabilità. Esso è parte della catena causale oppure espone l’ospite alla catena causale. Al conclamarsi della patologia, la sua rimozione non necessariamente la riduce”.

Batteri - Nel cavo orale sono presenti centinaia di specie microbiche per lo più commensali. Almeno 20 specie batteriche hanno la capacità di produrre acidi deboli (specie cariogene); il batterio più importante nell’eziopatogenesi della carie è Streptococcus mutans (SM), anche se nelle lesioni cariose si possono rinvenire altri germi cariogeni, tra cui altri streptococchi (S.oralis, sanguis, mitis), lattobacilli e actinomiceti. Le proprietà principali di questi microrganismi sono: adesività, fermentazione di alcuni carboidrati assunti con la dieta (soprattutto saccarosio, glucosio, fruttosio e lattosio), sintesi di polisaccaridi intra ed extracellulari e crescita in ambiente acido (Thenisch et al., 2006; Law et al., 2007).
In particolare, si ribadisce che il batterio cariogeno più rilevante è Streptococcus mutans, la cui presenza nel cavo orale della madre, in qualità e quantità, condiziona il rischio di carie del bambino. Le gravide che presentano un’alta concentrazione di Streptococcus mutans sono quelle che trasmettono il maggior rischio al nascituro. E’ noto da tempo che il cavo orale dei bambini alla nascita è sterile, e che successivamente acquisisce dall’ambiente il suo pattern di microrganismi che lentamente dà luogo allo sviluppo e alla maturazione del sistema orale.
E’ stato dimostrato in base allo studio della mappa genetica e della produzione di peculiari batteriocine da parte di Streptococcus mutans, che i ceppi batterici rinvenuti nella saliva dei bambini sono gli stessi rinvenuti nella saliva delle loro madri. Si è concluso, allora, che la principale fonte di infezione per SM nei bambini è la saliva materna. Esiste, quindi, una correlazione tra le condizioni di igiene e di salute orale nelle madri e lo sviluppo di carie dentali nei figli, ed è anche dimostrato che è possibile controllare e prevenire tale trasmissione da madre a figlio riducendo la concentrazione salivare materna di Streptococcus mutans mediante la somministrazione combinata di fluoro e clorexidina (Brambilla et al, 1998).

Carboidrati - La fermentazione dei carboidrati da parte dei batteri cariogeni comporta la formazione di metaboliti acidi responsabili in prima istanza della demineralizzazione della componente inorganica dello smalto (inizialmente reversibile) e della dentina; la produzione di enzimi proteolitici (es. aminopeptidasi) è poi responsabile della disgregazione della componente organica dei tessuti sopra citati. Le specie cariogene, avendo come habitat le superfici dure dentarie, possono colonizzare stabilmente il cavo orale del bambino solo dopo l’eruzione dei primi denti decidui. E’ stato ampiamente dimostrato che tanto più massiva e precoce è la colonizzazione del cavo orale del bambino da parte di questi microorganismi, tanto maggiori saranno le probabilità di sviluppo di lesioni cariose nella dentatura decidua (Johnson, 2004).

Dieta - E’ nozione comune che, in Europa, durante e dopo la fine delle guerre mondiali, quando il consumo di zuccheri era forzatamente ridotto, la prevalenza e l’incidenza di carie erano estremamente basse; d’altro canto, numerosi studi clinico-epidemiologici hanno messo in relazione il consumo di zuccheri fermentabili con l’aumento della carie. L’ordine decrescente di cariogenicità è il seguente: saccarosio, glucosio, maltosio, lattosio, fruttosio (Karjalainen, 2007).

La frequenza con cui i carboidrati vengono assunti, più che la dose complessivamente assunta, sembra essere l’elemento più importante nella genesi della patologia.

Ospite - Le variabili relative all’ospite riguardano essenzialmente la saliva.
La saliva esercita un’importante azione protettiva, grazie ai sistemi tampone che agiscono innalzando il valore del pH, quando questo scende sotto la soglia di rischio per la demineralizzazione. La saliva è, inoltre, fornita di sistemi antimicrobici (lisozima, perossidasi) e immunitari (IgA secretorie) che agiscono sinergicamente nel controllo della flora cariogena.
L’utilizzo di gomma da masticare (chewing-gum) stimola, durante i primi minuti di masticazione, la secrezione salivare e può, pertanto, incrementare transitoriamente i meccanismi di difesa nei confronti della carie, sempre che siano privi di zuccheri fermentabili e contengano edulcoranti non cariogeni, come lo xilitolo (Lingstrom et al., 2003; Van Loveren, 2004; Burt, 2006). L’uso del chewing gum non sostituisce in nessun caso le regolari manovre di igiene orale, perché la sola masticazione non è in grado di rimuovere i depositi di placca batterica nei diversi siti del cavo orale, cosa che solo un corretto spazzolamento può ottenere.
L’utilizzo di chewing gum contenente fluoro può risultare utile, come unico presidio, nella prevenzione della carie unicamente se il contenuto dell’oligoelemento è pari ai dosaggi giornalieri riportati nel paragrafo della fluoroprofilassi sistemica. E’ bene ricordare che i chewing gum reperibili in commercio nella grande e piccola distribuzione, fatta eccezione per alcuni fra quelli venduti in farmacia, contengono quantitativi di fluoro non rilevanti ai fini preventivi. Il loro saltuario utilizzo può comunque essere permesso.
Sull’utilizzo di chewing contenenti probiotici, non esistono ad oggi dati scientifici che consentano di consigliarne l’utilizzo.

Fattori di rischio aggiuntivi - Le condizioni socio-economiche ed ambientali giocano un ruolo importante sullo sviluppo della patologia cariosa, influenzando anche le abitudini correlate alla salute orale, quali l’igiene orale personale e l’igiene alimentare.

Pertanto, in base alle indicazioni sopra richiamate ed alle raccomandazioni di seguito riportate si possono individuare le azioni da attivare in esecuzione del progetto:

Raccomandazione 1
La considerevole prevalenza della patologia cariosa nella popolazione infantile italiana suggerisce di considerarla tutta a rischio di carie.

L’elevata prevalenza della patologia cariosa nella popolazione infantile italiana recentemente rilevata (Campus et al., 2007) ci porta a valutare l’intera popolazione come potenzialmente a rischio di carie e come tale bisognosa di interventi preventivi di tipo estensivo (Tinanoff et al., 2002; Källestål et al., 2003; De Grauwe et al., 2004).

Raccomandazione 2
Le sigillature sono indicate per tutti i bambini. La loro efficacia nel prevenire la carie è massima se vengono applicate nei 2 anni successivi all’eruzione e la loro integrità va controllata ogni 6-12 mesi.

La sigillatura dei solchi e delle fossette della superficie occlusale degli elementi dentari è una metodica di prevenzione della carie conosciuta ed applicata in tutto il mondo ormai da molti decenni (Simonsen, 2002; Mejare et al., 2003; Ahovuo-Saloranta et al., 2004; Kitchens, 2005; Hiiri et al., 2006).
La metodica consiste nella chiusura meccanica di quelle irregolarità dello smalto dentario presenti principalmente sulla porzione masticante dei molari, ma anche dei premolari ed in alcuni casi sulla superficie palatina dei denti anteriori.
Nei bambini e ragazzi di età compresa fra 5 e 17 anni, più dell’80% delle lesioni cariose si manifesta nelle irregolarità dello smalto situate sulla superficie masticante; il 74% dei solchi dei molari permanenti trattati con questa metodica preventiva si mantiene sano a distanza di 15 anni (Jokovic e Locker, 2001; Nunn et al., 2000). La sigillatura è particolarmente indicata per i primi molari permanenti. Questi elementi dentari, infatti, occupano una posizione piuttosto arretrata nel cavo orale del bambino e non risultano facilmente raggiungibili dalle setole dello spazzolino nei soggetti di 6-7 anni. L’efficacia delle sigillature nel prevenire la carie è massima se vengono applicate in tempi ristretti dopo l’eruzione (nel caso dei primi molari permanenti il momento ideale per la sigillatura è tra il sesto e il settimo anno), per la maggior suscettibilità alla malattia del dente appena erotto e che persiste per i primi due anni circa (Smallridge, 2000).
La sigillatura permane sul dente per alcuni anni e non necessita di essere rimossa, ma si consuma nel tempo. Qualora venisse persa prima dei due anni, va riapplicata.

Raccomandazione 3
La fluoroprofilassi deve essere consigliata per tutti i soggetti in età evolutiva che vivono in aree con acqua a basso contenuto di fluoro (< 0,6 ppm), come il Biellese.
Sottoraccomandazioni
La fluoroprofilassi può iniziare dal terzo mese di gravidanza con la somministrazione alla madre di 1 mg/die.
Fluoroprofilassi 0-6 mesi: è possibile somministrare 0.25 mg/die o continuare la somministrazione di 1 mg/die alla madre che allatta.

La fluoroprofilassi raggiunge la massima efficacia dopo l’eruzione dei denti. La costante presenza di adeguate concentrazioni di fluoro nel cavo orale riduce significativamente il rischio di carie. (Adair, 2006; Hiiri et al., 2006). Il principale meccanismo d’azione del fluoro è di rinforzare la struttura cristallina dello smalto con formazione di fluoroapatite (Jones et al., 2005; Adair, 2006).

Raccomandazione 4
La somministrazione di fluoro per via sistemica è raccomandata per tutti i soggetti dai 6 mesi ai 3 anni e costituisce l’unica forma di somministrazione.

A quest’età, la fluoroprofilassi topica tramite dentifrici può esporre a rischio di sovradosaggio.
E’ possibile estendere la fluoroprofilassi sistemica fino ai 6 anni adeguando la dose. (Kumar and Moss, 2008).

Raccomandazione 5
La somministrazione di fluoro per via topica attraverso l’uso di paste dentifrice a basso contenuto di fluoro (500 ppm) è raccomandata dai 3 ai 6 anni, due volte al giorno. Dopo i 6 anni, l’uso di un dentifricio contenente almeno 1000 ppm di fluoro due volte al giorno è di fondamentale importanza nella prevenzione della carie e può costituire l’unica forma di somministrazione.


Raccomandazione 6
L’uso del succhiotto edulcorato e l’uso non nutrizionale del biberon contenente bevande zuccherine devono essere assolutamente proscritti. La carie rapidamente destruente (detta anche carie rampante, baby bottle o carie precoce) è una forma della patologia particolarmente severa.


Raccomandazione 7
L’assunzione di bevande e cibi contenenti carboidrati semplici è sconsigliata fuori dai pasti.

Gli zuccheri ingeriti con la dieta (intesi come carboidrati fermentabili) svolgono un ruolo fondamentale nei meccanismi eziopatogenetici della carie.
La frequente assunzione di carboidrati fermentabili durante l’arco della giornata produce ripetuti abbassamenti del valore del pH della placca batterica, che favoriscono la demineralizzazione dei tessuti duri dentali, dando il via alla formazione della lesione cariosa.
E’ pertanto, auspicabile che la frequenza di assunzione di questi principi nutritivi sia ridotta e relegata ai pasti principali, al termine dei quali le manovre di igiene orale possano allontanarli rapidamente dalla bocca.
La relazione tra consumo di “zuccheri” e malattia cariosa nei paesi industrializzati per lungo tempo è stata ritenuta virtualmente lineare: più una popolazione consumava “zuccheri”, più elevata era la prevalenza della patologia cariosa. Recentemente la relazione sembra assumere una tendenza non più lineare per il ruolo protettivo del fluoro, che è in grado di ridurre il rischio di carie, anche in presenza di elevati e crescenti consumi di zuccheri.

Il progetto di “Salute orale per l’età evolutiva” prevede di porre il bambino al centro degli interventi di Sanità Pubblica rivolti alla prevenzione orale intesa come prevenzione della salute orale e promozione di sani stili di vita, attraverso attività di promozione, di individuazione del rischio carie e dei disordini occlusali ed alla presa in carico assistenziale per la gestione della malattia e delle sue complicanze.

Appare quindi importante, in accordo con quanto definito nel contesto delle “Linee guida per l’individuazione delle modalità tecnico-sanitarie d’erogazione dell’assistenza odontoiatrica in Provincia di Trento, a cura della APSS di Trento, U.O. di Chirurgia maxillofacciale, potere agire in fase di prevenzione primaria sul target individuato rappresentato dai bambini in età evolutiva.

Promuovere il diritto alla salute orale, comporta una serie di azioni che prevedono il loro logico si sviluppo nei seguenti punti o fasi:
  1. la prevenzione come promozione della salute odontoiatrica: l’informazione, la formazione e la comunicazione;
  2. la prevenzione come individuazione del rischio odontoiatrico: lo screening odontoiatrico scolare e le metodiche preventodontiche;
  3. la sorveglianza epidemiologica come gestione delle patologie orali: adeguamento dell’offerta assistenziale alla domanda espressa;
  4. la prevenzione come promozione della salute odontoiatria: i modelli organizzativi gestionali dell’ASL di Biella.
La prima fase prevede la creazione di un network comunicativo in grado di far dialogare tutti gli attori che hanno la possibilità di agire sinergicamente nel raggiungimento dell’ambizioso obiettivo di promuovere la salute odontoiatrica. Il network rappresenta un aspetto strategico per facilitare stili di vita favorevoli al conseguimento ed al mantenimento di uno stato di salute orale nei bambini e di conseguenza nei futuri Cittadini adulti e nelle donne in gravidanza.

Gli strumenti da adottare sono quelli del marketing sociale nelle sue declinazioni più attuali, per sviluppare coscienza e competenza nell’ambito della prevenzione. È quindi necessario il coinvolgimento dei Pediatri di libera scelta, dei Medici di famiglia, delle Ostetriche che tengono corsi di preparazione al parto, della pediatria ospedaliera, delle Dietiste, dei Medici Nutrizionisti, degli Insegnanti, del mondo della scuola, dei Medici Odontoiatri dipendenti dell’AS e LP. Sarà predisposto del materiale divulgativo, destinato ai bambini ed alle famiglie.

La realizzazione delle fasi successive è ovviamente subordinata al reperimento dei fondi necessari, che sono stati garantiti dal Consorzio dei Comuni della zona biellese e ad una opportuna programmazione degli interventi.
La seconda fase, prevede una visita odontoiatrica a tutti i bambini delle classi terza elementare. L’acquisizione di conoscenze relative al rischio odontoiatrico nel nostro territorio, si completerà attraverso la raccolta, l’analisi e la restituzione dei dati epidemiologici assunti attraverso lo screening odontoiatrico scolare. L’acquisizione di informazioni sui diversi stili di vita dei bambini in età scolare, in relazione ai loro comportamenti, riguardo ai principali fattori di rischio di carie e dei disordini occlusali e la loro rimozione, rappresentano modalità di promozione della salute orale che si articolano attraverso il potenziamento di determinanti positivi “goods” nei confronti di quelli negativi “bads”. I dati elaborati sullo stato di salute odontoiatrica risulteranno inoltre utili ai Decisori, per indirizzare una corretta politica sanitaria calata sui reali bisogni del territorio. In questa fase l’apporto dell’Osservatorio epidemiologico risulterebbe fondamentale per una corretta valutazione dei bisogni di salute e per un successivo e costante monitoraggio circa l’efficacia degli interventi posti in essere dal Dipartimento della Prevenzione attraverso il presente progetto. Un’epidemiologia al servizio del Cittadino riveste, infatti, una posizione di grande rilievo non solo come strumento d’indagine delle varie patologie ma anche quale opportunità di misurazione dell’efficacia e dell’efficienza degli interventi di prevenzione e delle terapie erogate.

La terza fase di gestione delle patologie orali si svilupperà attraverso la presa in carico da parte dell’ASL del paziente odontoiatrico pediatrico le cui famiglie non dispongano di risorse sufficienti ad agire autonomamente. La necessità di cure odontoiatriche sarà comunque segnalata dai Medici a tutte le famiglie, che disporranno autonomamente circa l’esecuzione delle cure necessarie ai propri figli. Per coordinare tutte queste attività, è necessario che all’interno del Progetto “Salute orale per l’età evolutiva” siano definite linee guida per le singole competenze e la regolamentazione delle loro attività.
Il contributo che il Progetto potrà dare non risolverà tutte le problematiche relative alla salute orale in età pediatrica, ma contribuirà a ridurre quelle determinate dalle differenze socioeconomiche che influenzano negativamente gli stili di vita ed a ridurre il divario in termini di salute fra le fasce più deboli e il resto della popolazione oltre a migliorare la situazione sanitaria generale.

Procedure operative.
Lo screening odontoiatrico, previsto alla fase 2, eseguito da Medici Odontoiatri convenzionati con l’ASL sarà rivolto agli scolari delle terze classi di scuola elementare del territorio, bimbi di sette/otto anni, per un totale di circa 1400 bambini. È finalizzato alla valutazione dello stato di salute orale ed all’eventuale invio al secondo livello per interventi curativi (sigillature, carie, mal occlusioni ecc). Nel corso di questa fase, che si può definire di sorveglianza epidemiologica, sarà effettuata la raccolta di dati relativi alle abitudini comportamentali dei bambini, alle abitudini alimentari, ai controlli effettuati precedentemente, alle modalità di attuazione dell’igiene orale, all’uso di dentifrici addizionati di fluoro, all’istruzione sulle varie metodiche d’igiene orale e all’uso di mezzi diagnostici idonei a evidenziare placca batterica e patina dentale, motivando quindi l’esigenza di controlli clinici periodici, ecc. Come detto i pazienti a cui sarà diagnosticata la necessità di cure dentali specialistiche, relative a carie, sigillature, mal occlusioni ecc. saranno quindi inviati al secondo livello previsto dalla fase 3, assicurato dall’ASL solo per le famiglie bisognose. E’ appena il caso di sottolineare che il rapporto sullo screening odontoiatrico scolare, anno 2010-2012, realizzato all’interno del Piano di sorveglianza sullo stato di salute orale in età evolutiva, redatto dall’Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari di Trento, riporta un percentuale di bambini inviati al 2 livello per necessità di cure specialistiche, molto elevata, pari a oltre il 90%, i motivi sono principalmente per necessità di sigillature, seguiti da problemi di igiene orale, mal occlusione e carie. Questi numeri enfatizzano in modo straordinario la necessità che la fase 1 e la fase 2 siano particolarmente sviluppate e presidiate per il futuro.
Il progetto, al fine di potere sottoposto ad una congrua valutazione negli effetti sulla salute, dovrebbe avere almeno una durata di cinque anni, essere integrabile e rinnovabile.

Il Direttore f.f. del SISP
Dr Maurizio Bacchi
Il Direttore Dipartimento
Dr Luca Sala


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